滥用化疗药物致人死亡，医方担主责

一、案情简介：

患者，女，52岁。2008年9月27日发现血尿前往某区中心医院就诊，查B超示：膀胱右后壁有19mm×16mm，19mm×20mm的占位，余正常。10月6日医生为患者行膀胱镜检查，术后建议住院行经尿道膀胱肿瘤电切术。

10月14日医生为患者行“经尿道膀胱肿瘤电切术”，术后，医生未告知患者及其家属，就直接用50mg的吡柔比星给患者进行膀胱灌洗。灌洗后患者开始出现发热伴恶心、呕吐、腹部疼痛，但是医方未予重视。

医嘱单记录：10月14日、10月23日、10月27日、10月29日医生连续用50mg的吡柔比星针直接灌洗膀胱。10月29日患者出院，嘱门诊继续吡柔比星灌洗膀胱。

出院后患者因尿频、尿急、尿痛伴下腹部疼痛继续门诊随访，期间行两次吡柔比星灌洗，随访时患者反复告知医生灌洗后严重的疼痛表现和始终38度的发热。但医生未予处置，仍予以吡柔比星灌洗。

11月26日患者出现鲜红色肉眼血尿，伴小血块，11月27日再次入住泌尿外科。入院查：右下腹近腹股沟处可及一5×5cm肿块，伴触痛。诊断为：化学性膀胱炎（考虑吡柔比星灌洗所致，但该诊断未告知家属），尿外渗可能。入院后，患者始终腹痛难忍、发热（见病程录），给予简单的止痛、抗炎处理。

12月17日医生为患者行“右盆腔脓肿切开引流术”，见膀胱右侧壁旁有一脓肿，切开后内排出粪臭味脓液，并从脓腔壁上取出烂棉絮状坏死组织，脓腔深达闭孔处，予以冲洗引流后关腹。

其后，三套管负压引流每天都引流出大量的淡黄色尿液（考虑膀胱瘘漏尿），导尿管有白色絮状物引流出，患者仍持续发热、腹痛、恶心、呕吐。

因患者病情逐渐加重，而医生既不明确告知病情，也无积极有效的治疗手段，家属不得不多次提出转院的要求。2月10日转入某三甲医院，但是因盆腔内广泛病变，难以诊治，3月4日医生安排患者出院。

直到4月份经家属反复交涉，医生才告知：第一次手术时，手术把膀胱切穿了，后来又直接灌吡柔比星，药水都流到盆腔里，这种化学性的损失十分难处理，目前已经没什么办法。

7月17日患者被宣告死亡。死因考虑为：重度感染至多器官衰竭、休克，原因为：盆腔感染（化学性（吡柔比星）、细菌性）。

二、律师分析：

根据患者的诊疗过程，经律师详细阅看病史后结合诊疗规范、医学科学原理，认为医方存在以下过错：

（一）、医方未行告知义务，即为患者行吡柔比星膀胱灌洗，严重侵犯了患者方的知情选择权，其应当就灌洗后所产生的一切后果承担责任。

根据《医疗事故处理条例》第十一条、《执业医师法》《病历书写基本规范（试行）》第二十五条、《执业医师法》第二十六条等卫生法律法规明确规定：实施特殊检查、特殊治疗前，医师应当告知相关情况，并由患者签署同意检查治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目地、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

本起纠纷中，医方在 “经尿道膀胱肿瘤电切术”前，术后均没有告知家属行“吡柔比星膀胱灌洗”的名称、目地、并发症、风险等任何内容，也没有征得家属同意的情况下，就擅自直接为患者进行了膀胱灌洗，而且灌洗中仍然没有告知患方任何内容，医方的违法行为完完全全侵犯了患方基本的知情权和选择权，依法医方就应当就吡柔比星灌洗所导致的后果承担全部责任。

（二）、、医生在术前检查不提示恶性肿瘤、术中未能明确肿瘤性质、不清楚电刀切割深浅（即吡柔比星灌洗的指证和禁忌症）的情况下，未行任何检查、在膀胱肿瘤电切术后即行吡柔比星的灌洗，严重危及了患者的身体健康，造成严重后果。

根据医学常识，吡柔比星膀胱灌洗的主要目地就是在表浅性膀胱癌电切除术后预防肿瘤的复发。而基于化疗药物的不良反应，膀胱恶性肿瘤是吡柔比星膀胱灌洗的指征，而严重的膀胱壁损伤或穿孔系膀胱灌洗的禁忌症。

根据现有的病史资料，可明确判断：

①患者术前行膀胱镜检查，术中取活检，活检病理示：少量浅表的有异型性的上皮组织伴变性坏死，不提示恶性肿瘤。手术时，医方同样未明确肿瘤的性质，因此，医方在未确诊患者为膀胱癌的情况下即进行化疗药物膀胱灌洗缺乏基本的指征。

②膀胱肿瘤电切除术后的膀胱壁损伤情况根本就不适合行吡柔比星灌洗，医方在灌洗前并没有关注患者是否存在化疗灌洗的禁忌症，就直接为不应进行化疗药物膀胱灌洗的患者进行了灌洗。

（三）、医生灌洗方法错误，系造成吡柔比星外漏及盆腔严重损伤的直接原因。尤其是在患者每次灌洗后均出现严重的发热、腹痛的情况下，未行检查，仍旧盲目进行灌洗，导致患者因反复多次的灌洗，大量的吡柔比星进入盆腔，加重了盆腔的化学性炎症，同时盆腔组织在吡柔比星化疗药物的反复刺激下，引发了严重感染，直接导致了患者的死亡。

吡柔比星膀胱灌洗的操作有严格的方法，以避免化疗药物对膀胱的直接刺激。而医方提供的病史却根本不能证明：使用吡柔比星前是否将其溶解和稀释？用的什么液体进行的溶解？稀释的浓度是多少？灌洗后保留时间多长？灌洗后是否进行了冲洗？等任何有关吡柔比星膀胱冲洗的步骤。考虑患者的损害后果，很清楚，医方显然是在不了解药物使用说明的情况下，就盲目进行了膀胱灌洗，错误的方法必然加重了患者膀胱和盆腔的刺激和损害。系导致严重的化疗药物外漏和盆腔化学性炎症的重要原因。

（四）、医方在患者每次灌洗后均出现严重的发热、腹痛的情况下，未行检查，仍旧盲目进行灌洗，进一步加重了盆腔的感染。

根据病史资料可判断：患者行吡柔比星膀胱灌洗后很快就出现了化疗药物外漏的情况，有明显的发热、腹痛难忍，对此，医方不仅未及时停用膀胱灌洗，反而继续多次的灌洗，而反复多次的灌洗，大量的吡柔比星进入盆腔，必然加重了盆腔的化学性炎症，同时盆腔组织在吡柔比星化疗药物的反复刺激下，引发了严重感染，直接导致了患者的死亡。

（五）、医生在明知膀胱穿孔、吡柔比星外漏导致患者病情危重的情况下，长期不按规定通知院方，更不如实告知家属，让患者失去了自行选择进一步治疗或到上级医院及时治疗的时机。

根据《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》的规定：对于危重病人，必要时请上级医生检查病员。凡疑难病例，应及时请会诊。医务人员在医疗活动中发生或发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的应立即向科室负责人报告，科室负责人应院方报告。医方应当如实向患方介绍病情。

而本纠纷中，发生诊疗过错的两位医生，完全不顾患者的生命健康和规章制度，仅仅为了掩盖过错，逃避责任，长期将此事隐瞒科室负责人、院方、患方，自行用缺乏目地性和合理性的诊疗方案方案给予治疗。直到盲目的两次盆腔穿刺抽液、并行“盆腔脓肿切开引流术”后引流发现膀胱瘘，而患者病情急剧恶化，无法控制后才汇报科室主任，而家属却是在时隔5个月后才得知“化疗药物引发化学性盆腔炎、膀胱瘘，病情危重难以控制”，而不是医生前面所述的“自身病情所致”的事实。

医生严重违法，且隐瞒病情的行为不仅使院方失去了及时介入，合理治疗的时机，也使得患方失去了了解病情，寻求进一步诊疗的机会。导致原本可能挽回的生命进一步走向了死亡。

（六）、医生在术前检查不完善，不了解患者病情的情况下，盲目地仅仅进行了“盆腔脓肿切开引流术”，术中未能了解、处理盆腔内的广泛感染情况及膀胱穿孔的问题，手术的方式、手术的时机均严重错误，再次拖延、加重了患者病情。

患者第二次住院后，吡柔比星外漏的事实已经十分清楚，病情较为复杂和严重，医生当时既然作出了诊断就应当考虑到膀胱瘘、化学性药物导致盆腔发炎，但是入院后没有行积极的检查进一步明确病因，未通知上级医生和院方，也未告知患方真实病情，就盲目进行了“右盆腔脓肿切开引流术”，术中未探查膀胱穿孔的问题、也未探查盆腔感染的问题，仅仅进行了引流，术后三套管负压引流每天都引流出大量的淡黄色尿液，导尿管有白色絮状物引流出，原本局限性的脓肿因手术切开，脓肿范围扩大，且大量尿液进入盆腔内，直接加大了盆腔感染的面积和程度。医方这种缺乏基本目地性，方式不当的手术导致患者的病情不仅失去了挽回的重要时机，反而进一步加重了病情。

（七）、医生在二次手术后，未积极采取有效合理的抗感染措施，也未针对患者逐渐加重的病情，及时汇报医院，请上级医师会诊，以采取进一步的措施，最终导致患者感染无法控制，进而死亡。

三、案件处理结果：

本案起诉后，首先经过多次沟通，未能达成一致意见。后经上海市医学会鉴定确认：被告承担一级甲等医疗事故，主要责任。