脑炎错误诊疗致感染性休克死亡

一、案情简介：
乔某，女，时年30岁，平素身体健康，既往无慢性病史。
2015年2月25日晚上，患者开始出现自言自语。次日一早，家人发现患者还是在自言自语，故于9时许将其送至当地医院就诊，经检查后医生：考虑为脑炎，安排急诊室留观一晚上，明天一早再入院。
留观期间，患者出现烦躁的表现，医生建议转三级医院。随后家属联系了120送至浦东某三甲医院（本案被告）急诊，2月26日上午被收入神经内科病房。入院诊断为：颅内感染。
入院后医方给予：Ⅱ级护理、NS100ml+DX（地塞米松）10mg 静滴qd、NS100ml+更昔洛韦0.3 静滴 q12h、 NS100ml+弥可保×2支 静滴qd、 NS100ml+诺森60mg 静滴 qd、 5%GNS500ml+10%Kcl+RI8u 静滴 qd、 NS250ml+九维他×1支 静滴 qd、 乐凡命（复方氨基酸）250ml 静滴 qd、再普乐（奥氮平）1片 qd。临时医嘱下达了：心电图、胸片、腹部B超的医嘱，其后又取消。
2月28日医生将：更昔洛韦由0.25 1天2次改为0.3 1天3次，再普乐由1片 1天1次改为1天2次。同时下达了：头颅MRI增强+MRA检查的医嘱（该医嘱显示当天就已经执行，但是实际一直未对患者进行检查）。
入院第三天后，从3月2日的晚上患者神志状态好转，不再乱讲话，能正常地和家人、同事交流。
3月4日，医生安排进行了腰穿，抽取脑脊液查常规，并送至外单位进行检查，检查结果为：抗谷氨酸受体（NMDA型）抗体IgG ++1：10，脑脊液白蛋白和免疫球蛋白定量在正常范围，QA1b值轻微升高（7.9），提示血脑屏障功能轻微受损。
脑脊液常规：无色、透明、潘氏试验阴性、红细胞7×106/L、白细胞数17×106/L、脑脊液蛋白498mg/L ↑、脑脊液糖6.23mmol/L ↑、脑脊****132mmol/L，脑脊液球蛋白G34、脑脊液球蛋白A4.19、脑脊液球蛋白M1.05。
3月5日晚12时左右，家属发现患者口角有少量的血丝渗出。
3月6日3时左右家人又发现小便内有血丝，护士表示：女的小便带点血、口腔溃疡很正常，嘱咐家属不要担心。其后患者就开始躺在床上没有什么反应，家属认为在睡觉了。
早上6时左右，家属发现患者呼吸很急，头上有汗，额头比较烫，就告知了护士，护士给了一个体温计让家属去量。量完后，家属将体温计还给护士，护士看了以下说：38.4度，腋下再加0.3。但是并没有给予处理。
一直等到9点多，医生前来查房，发现患者呼之不应，呼吸急促，口腔内有血液溢出，全身瘀斑。医生告知：估计已经DIC了，很危险，救治希望比较小。然后让家属签了病危通知，随后进行抢救。
16时57分停止抢救，宣告死亡，死亡诊断为：抗NMDAR脑炎 DIC 呼吸衰竭 肝功能衰竭 肾功能衰竭。
二、律师分析：
律师经详细阅看病史，结合相关诊疗常规分析医院存在如下过错：
一、医方对于颅内感染的患者，辅助检查不及时、不完善，未能及时明确诊断，不能指导治疗。
根据医学常识：中枢神经系统感染性疾病的预后与诊断和治疗的及时性存在重要关系，故颅内感染的病人应尽快完善：腰椎穿刺和脑脊液检查（中华医学会－《临床诊疗指南－神经病学分册》记载该检查系诊断颅内感染的金指标，诊断依据）、脑电图检查、血常规检查、头颅CT（一般发病初期无法显示病灶）、头颅磁共振（对于早期诊断和显示病变区域帮助较大）等检查。以便能针对脑炎进行必要的诊断和鉴别诊断，及时治疗改善预后。
本纠纷的患者于2015年2月25日晚发病，出现胡言乱语，2月27日凌晨近2时许由外院转入医方处，前期外院检查了头颅CT未见异常，血常规提示白细胞和中性粒细胞升高。转入后医方在始终考虑颅内感染的诊断下存在以下过错：
1、 当时患者处于安定维持状态（见门诊病史），急诊医生在考虑颅内感染的情况下，没有尽快安排磁共振和脑脊液检查，无法尽快进行鉴别诊断。
2、 27日入院后医生当天下达了胸片、腹部B超、心电图的医嘱，但是随后均取消。导致不能及时排除患者是否存在肺部感染及免疫性脑炎常并发的妇科肿瘤。而如果是肿瘤并发的免疫性脑炎，及时切除肿瘤是治疗的关键。
3、 28日下达了头颅MRI增强+MRA的医嘱，虽然医嘱单显示已经执行，但是却始终没有检查，无法判断病灶情况。
4、 最基本的脑脊液检查直到患者入院6天后3月4日才进行，鉴别诊断不及时，长时间地延误了一名脑炎患者的病因诊断和治疗，导致预后不良。
二、 医方在病因不明的情况下，存在漏诊及用药不当。
患者2月27日入院后，医方只是诊断颅内感染，但是针对颅内感染的病因却缺乏必要的鉴别诊断，没能及时明确。医方在病因不明的情况下漏诊漏治，用药存在以下过错：
1、医生在患者辅助检查提示感染时未考虑应用抗生素。
患者2月26日在外院查血常规：白细胞13.73×109/L ↑、中性粒细胞百分比91.9% ↑，提示感染可能。2月27日转入医方处后，27日、28日连续两次血常规检查均提示白细胞和中性粒细胞百分比增高，再次反复提示感染可能。但是医方虽然始终诊断“颅内感染”，却未查明颅内感染病因，未排除其他系统感染，始终未考虑应用抗生素，最终患者因严重感染而死亡。
2、医方违反激素应用指南，违规应用激素，致使病情恶化。
根据卫生部《糖皮质类药物临床应用指导原则》：应用糖皮质激素要非常谨慎。正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用。不良反应：诱发或加重细菌、病毒和真菌等各种感染等。应用时应当监测糖皮质激素的不良反应。使用中应密切监测不良反应，如感染、代谢紊乱（血糖、血脂）、出血倾向、血压异常等。未能控制的感染（如水痘、真菌感染）、糖尿病应当尽量避免使用激素。感染性疾患必须与有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用。
《中华人民共和国药典》关于“肾上腺皮质激素”记载：不良反应：诱发或加重感染，高血糖等。禁忌症：糖尿病，未能用抗菌药物控制的病毒、细菌和真菌感染。某些感染应用激素时必须同时用有效的抗生素或抗感染药物治疗，并密切观察病情变化。
中华医学会编著《临床诊疗指南－神经病学分册》关于：病毒性脑炎的治疗方案不涉及激素。
《神经病学》大学教材第7版关于“中枢神经系统感染性疾病”记载：病毒性脑炎：对肾上腺皮质激素治疗本病尚有争议，对于病情危重、头颅CT见出血性坏死灶以及白细胞和红细胞明显增多者可酌情使用。病毒性脑膜炎系自限性疾病，一般不考虑激素。细菌感染性疾病应在应用抗生素的情况下，对于病情较重且没有明显禁忌症的患者可以考虑应用。
以上诊疗常规表明：激素的应用的必须有指证，且没有禁忌症，应用时必须加强监测。
本纠纷中：
（1） 患者入院前外院血常规检查和入院后血常规检查均白细胞和中性粒细胞升高，入院后尿常规：尿糖1000normmg/L ↑、白细胞34/ul ↑、上皮细胞221.9/ul ↑、白细胞（镜检）6.1/HP ↑、上皮细胞（镜检）39.9/HP ↑。同时入院前血糖11.40mmol/L ↑，入院后血糖（空腹）7.63mmol/L ↑，以上检查提示患者存在感染及糖尿病，均不适宜应用激素。
（2） 医方前期只是诊断患者为颅内感染，并未能明确病因，且患者的体征，并未提示颅内出血坏死、病情危重（入院后也未下达病危通知），直接选用激素指证不明。
（3） 医方针对感染及高血糖，易出现感染加剧的患者，应用激素期间未监测血常规（2月28日－3月5日期间未行检查）、血糖，不能了解患者的病情变化和激素的不良反应，且未同时应用抗生素，致使患者最终直到发生DIC后才发现严重的感染，延误了诊疗时机。
三、医方在患者发生感染恶化后未能予以及时的救治，措施不当。
《实用内科学》第12版关于“感染性休克”记载：感染性休克的发展分为：休克早期，出现烦躁、面色和皮肤苍白、口唇和甲床轻度紫绀、肢端湿冷、呼吸深而快；休克中期，烦躁或意识不清、呼吸浅速、发绀、皮肤湿冷、脉搏细速、血压下降、尿量减少；休克晚期，发生DIC，出现顽固性低血压和广泛出血、急性肾衰竭、心功能不全、呼吸窘迫综合症等。治疗：1、抗感染：选用强力、抗菌谱广的抗生素进行治疗。2、抗休克，积极补充血容量、纠正酸中毒、调整血管收缩功能，以及维护重要脏器的功能。DIC一经确立后，立即采用中等剂量肝素，每4－6小时静注，DIC后期可加用抗纤溶药物。
根据以上医学常识，感染－感染性休克－DIC是一个连贯的发生发展的过程，既不是突然发生感染，也不是突然就感染性休克，更不是突然就发生DIC。本起纠纷中，医方针对患者的感染存在以下问题：
1、 患者在住院诊疗期间，医方原本应当密切病情变化，尤其是使用激素的情况下应当重视感染的可能。但是医方针对感染性休克这一非突发疾病，在患者感染、感染休克早期、中期都没有及时发现病情变化，直到休克晚期（患者昏迷，口腔出血，全身瘀斑，对方反射消失，心率160次/分），发生DIC以后才开始发现和治疗。显然医方在患者疾病恶化的前期疏于必要的观察和监测，不仅长时间漏诊了感染的诊疗，而且连基本的休克表现都未能及时发现。
2、 患者3月5日晚12时左右出现口角有少量的血丝渗出。3月6日3时出现小便内有血丝，提示有出血、DIC可能，但是家属询问护士，护士只是认为女性小便带血，口腔破溃很正常，未能前去观察，也未通知医生，延误了患者DIC的前期处置。
3、 3月6日早6时左右，家人已经发现患者呼吸急促，头上有汗，额头比较烫，并告知了护士。但是护士仍然未去观察病情，只是给家属一个体温计安排测量体温。随后腋下体温为38.4度，护士仍然没有予以处理。6点半以后，家属因患者仍呼吸急促，喊不醒，曾多次去找医护人员，但是均无医务人员进行处置。
4、 9时许医生前来查房，此时患者已经呼之不应，呼吸急促，口腔内有血液溢出，全身瘀斑。生命体征明确提示DIC，但是医方未能按照常规进行处置。（1）、9时就给予Ⅰ级护理后，直到10时30分才开始用药，给予美平1.0 、耐信40mg、留置胃管，延误了用药时机。（2）没有及时应用肝素、补充血容量的抗DIC和恢复循环系统的药物。（3）、患者口腔内有出血，氧饱和度始终低于90%，鼾声明显，呼吸急促，10时许呼吸科会诊就建议气管插管，但是医方没有及时查血气分析，没有及时予以气管插管以保持呼吸道通畅和供氧，直到12时10分才下达了气管插管的医嘱，其后又因等麻醉师，插管时间又延误了半个小时。
四、 医方的病史存在缺失及违规之处，影响了事实的查明。
1、 医方提供的住院病史中缺乏了3月1日－3月5日之间的病程记录（共2页）。鉴于患者住院仅7天就死亡，故每一天脑炎及感染的病情变化和医生的处置分析对于事实的查明均十分重要。而4天病程录的缺失了，直接影响鉴定专家无法了解和判断医方对于患者的病情观察和处置是否得当。
2、 患者3月6日发生病情变化，医方予以重病护理，但是连续3张重病护理记录单的记录日期均为2月27日（患者住院首日）。鉴于一般情况下笔误不会发生月份和日期均错误的情况，且不同的时间节点的记录均“笔误”成同一错误日期，故不能排除该病史非当时形成，而是事后同一时间匆忙编写时遗留的笔误。
三、 案件处理情况：
本案诉讼前家属曾于被告进行协调，但是医方拒不认错，认为无需承担责任。后经律师起诉至浦东新区人民法院，经患方申请法院委托上海市医学会进行了鉴定，最终医学会鉴定专家接受了患方意见，认定本纠纷被告存在过错，对患者的死亡承担人身损害的责任。鉴定后法院依法判决被告赔偿七十余万，极大地保护了受害人的合法权益！