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不当用药致患者耳聋，医方主责（上海医疗事故纠纷律师）
摘要：上海医疗事故纠纷律师案例：某患者因不慎摔伤致全身多发外伤入住医院监护病房，数日后出现听力下降，进而耳聋的损害后果。律师提出：医?苑置谖铮从杓笆钡那宕醇胺置谖锱嘌率垢腥炯又亍?
患者外伤后右眉弓部皮肤挫裂伤长6cm，眼睑红肿，8月17日右眼部外伤脓性分泌物。对此，（1）医方未及时就分泌物进行细菌培养和药敏试验，延误了感染控制时机。（2）眼科会诊时，仅给予同种类的两个局部外用药物“左眼氟沙星滴眼液、氧氟沙星眼膏”。而针对眼睑红肿，伤口有脓性分泌物未考虑给予清创处理，未考虑给予全身抗生素，导致创口内的炎症根本就无法控制，眼部感染日趋加重，并发颅内感染。
二、 医方违反基本诊疗常规和药物使用规范，不适当地应用万古霉素，直接导致患者耳聋，并耳聋逐渐加重。
根据《抗菌药物临床应用指导原则》“万古霉素”适用于耐药革兰氏阳性菌所致的严重感染。本药具有一定的肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规和肾功能，监测血药浓度，注意听力改变，必要时监测听力。
《中华人民共和国药典-临床用药须知》关于“盐酸万古霉素”指出：不良反应：有听力减退、耳鸣或耳部胀痛感（耳毒性）。注意事项：出现听力减退或耳聋，有肾功能减退者慎用。
注射用盐酸万古霉素药物使用说明书（稳可信）规定：重大副作用：5）第8脑神经（听神经、前庭神经）损伤，因可出现眩晕、耳鸣、听力低下等第8脑神经损伤症状，所以有必要进行听力检查，而且若上述症状出现最好停药。禁忌：2）因糖肽类抗生素、氨基糖苷类抗生素所致耳聋及其他耳聋患者（可使耳聋加重）。
医方在患者入院第九天（8月23日）更换抗生素为美罗培南联合万古霉素应用。8月25日停用万古霉素。
8月26日家人发现患者听力下降。8月27日上午医生查房时记载：患者颈抵抗，双侧听力有所下降。此时已经提示患者出现耳聋，应当禁用万古霉素，但是医方却于8月28日再次长期医嘱给予万古霉素1g+生理盐水50ml IBN q12h。此期间，医方未关注万古霉素与耳聋的关系，未监测听力变化。
以上，医方严重违反抗生素使用指南及使用说明，不适当地应用万古霉素的行为，是导致患者听力下降进而耳聋的主要原因。尤其是医方在患者已经听力下降后，仍长时间应用万古霉素，直接导致患者重度耳聋无法恢复。
三、 医方在患者听力下降后未及时予以处理，延误了时机。
中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会联合中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会制定的《突发性耳聋诊断治疗指南》（2015）指出：双侧突发性聋，需考虑全身因素，如免疫性疾病、神经系统疾病、感染性疾病、药物中毒等因素。改善内耳微循环药物和糖皮质激素对各型突聋均有效，合理的联合用药比单一用药效果要好。基本治疗建议：糖皮质激素+血液流变学治疗（银杏叶提取物、巴曲酶等），营养神经药物。
患者于8月26日出现颈抵抗、双侧听力下降（8月26日、8月27日病程录记载），病情的突然恶化，原本应当紧急处理。但是医方：
1、没有尽快请会诊，8月27日上午请神经内科会诊，23时神经内科才会诊，并建议请五官科会诊，但是直到8月29日医生才下达请耳鼻喉科会诊的医嘱，8月30日耳鼻喉科才会诊，延误了诊疗时机。
2、医方一开始并没有因患者病情突变，发生颅内感染及听力下降（提示既往的诊疗方案不能控制病情）更改治疗方案，仍继续沿用原治疗方案。直到8月28日下午才加用了激素， 8月30日才给予营养神经药物（甲钴胺），未应用改善内耳微循环药物，导致未能及时改善耳聋。
3、医方在患者应用万古霉素出现听力下降，并逐渐加重后，未按照诊疗常规全面分析耳聋的病因，未考虑耳聋与药物的关系，未监测听力变化。
综上所述，医方在患者因全身多发损伤入院后存在：针对患者长时间发热（体温逐渐升高）、多处（右眼部、右下肢）伤口红肿、脓性分泌物渗出，提示原抗生素未能控制感染时，未及时更换抗生素，未及时查明病原菌，诊疗方案不合理，致使患者感染加重，并发颅内感染。医方违反基本的用药规范，应用耳毒性药物万古霉素致患者出现双耳听力下降后，不仅未停药，反而继续长时间应用，直接导致患者耳聋加剧，并失去了救治可能。医方的过错直接导致了患者严重的身体残疾。
三、 案件处理情况：
本案起诉后，经法院委托上海市的某医学会进行了医疗损害鉴定，鉴定专家采纳了律师意见，认定：医方选用抗生素不当，在患者出现全身感染后未及时合理处理；对万古霉素的副作用（如听力损害）未引起重视，也未与患方充分沟通；在患者听力下降时，未及时请会诊，未及时完善检查和规范治疗。医方的过错就患者耳聋的损害后果承担主要责任。最后需要指出的一点是：医方直到鉴定的听诊会召开时，仍没有认识到万古霉素的耳毒性和患者耳聋的关系，提示个别医生对药物的使用规范缺乏相应的重视和认识。
